負担限度額認定申請について
施設サービス（特別養護老人ホーム・介護老人保健施設）や短期入所サービスを利用したとき、一定の低所得要件を満たした方は食費と居住費が軽減されます。軽減を受けるためには、下記申請書により申請してください。
対象となる方
〇下記の第１段階から第３段階②に該当する方で、申請者及び配偶者（別居及び内縁者含む）の預貯金額が下記の表の金額以下の方
第１段階 ～ 町民税世帯非課税で老齢福祉年金受給者、または生活保護受給者
第２段階 ～ 町民税世帯非課税で、合計所得と課税年金収入額と非課税年金（遺族年金・障害年金）
収入額の合計が８０万円以下の方
第３段階① ～ 町民税世帯非課税で、合計所得と課税年金収入額と非課税年金（遺族年金・障害年
金）収入額の合計が８０万円以上１２０万円以下の方
第３段階② ～ 町民税世帯非課税で、合計所得と課税年金収入額と非課税年金（遺族年金・障害年
金）収入額の合計が１２０万円以上の方
預貯金額の基準
| 単身の方 | 夫婦の方 | |
| 第１段階 | 1,000万円以下 | 2,000万円以下 |
| 第２段階 | 650万円以下 | 1,650万円以下 |
| 第３段階① | 550万円以下 | 1,550万円以下 |
|
第３段階② |
500万円以下 | 1,500万円以下 |
軽減の内容
| 利用者負担段階 | 食費 | 居住費（滞在費） | ||||
| 施設 | ｼｮｰﾄｽﾃｲ | 多床室 | 従来型個室 |
ユニット 準型個室 |
ユニット 型個室 |
|
| 第１段階 | 300円 | 300円 | 0円 |
320円 (老健、療養型は490円) |
490円 | 820円 |
| 第２段階 | 390円 | 600円 | 370円 |
420円 (老健、療養型は490円) |
490円 | 820円 |
| 第３段階 ① | 650円 | 1,000円 | 370円 |
820円 (老健、療養型は1,310円)
|
1,310円 | 1,310円 |
| 第３段階② | 1,360円 | 1,300円 | ||||
| 基準費用額 | 1,445円 | 840円 |
1,150円 (老健、療養型は1,640円) |
1,640円 | 1,970円 | |
提出いただく書類
同意書（申請書の裏面）
申請者及び配偶者（別居及び内縁者含む）の預貯金等残高がわかるものの写し（申請日から１年前まで）