様式第1号(第5条関係)

南富良野町附属機関委員申込書

ふりがな	　	性別	生年月日	年　　月　　日	
氏名	　	男・女	年齢	歳	
住所	南富良野町字
　　　電話番号　   -       -    	職業	　	
		勤務先	　	
希望する付属機関の名称	第1希望	まちづくりプロジェクト委員会
まち中賑わいづくり検討塾	町政の中で興味のある分野	1	
	第2希望			2	
これまで町政への参画状況	附属機関等の名称	就任期間	
	　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	
	　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	
公職等の就任状況	　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	
	　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	
応募の動機	(必ずお書きください)	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
その他特記事項	　	
	　	
	　	

※この申込書は、ご自身が直筆でお書きください。	　	申込年月日	年　　　月　　　日	
		登録年月日	年　　　月　　　日	
		登録番号