別記第4号様式(第5条関係)

南富良野町公の施設の指定管理者申請内容変更届出書

令和　　年　　月　　日

　　南富良野町長　　　　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり変更したので、南富良野町公の施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例施行規則第5条の規定により届け出ます。

記

管理を行つている施設の名称	　	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更年月日	　　令和　　年　　月　　日	
注　登記簿謄本等変更を証する書類を添付すること。