別記第1号様式(第4条第1号関係)

南富良野町公の施設の指定管理者指定申請書

令和　　年　　月　　日

　　南富良野町長　　　　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　南富良野町公の施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例第3条の規定により、次のとおり指定管理者の指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

1　公の施設の名称

2　公の施設の所在地

　添付書類
　1　申請資格を有していることを証する書類
　2　管理業務計画書
　3　管理業務収支計画書
　4　申請書を提出する日の属する事業年度の前事業年度の申請者に関する事業報告書、収支計算書、貸借対照表、財産目録その他財務の状況を明らかにする書類
　5　その他町長等が指定する書類