給水装置工事申込書

                                                           令和     年     月     日

 南富良野町長　髙橋　秀樹　殿

                                         住　所　　空知郡南富良野町字
                              申込者
                                      氏　名          

                                      住　所    
                              業　者               
                                      氏　名      

        下記のとおり、南富良野町簡易水道事業給水条例第５条の規定に基づき
　　　　給水装置工事を申し込みます
	
	    南富良野町字	
	    専用せん　　・　　共用せん      ・      私設消火栓	
	    新　設  ・　増　設　・　改　造　・　撤　去　・　修　繕	
	    一 般 用　・　事 務 所 用　・ 営 業 用　・ 臨 時 用	
	                                                     印	
	　令和    年    月    日		 令和    年    月    日	
       給　水　装　置　工　事　施　工　明　細　書	 審査承認印

	
種 目 品 名	形状寸法・規格	員  数	 単　価	　金　　　額		

						
利害関係人同意書

私が利害関係を有する（土地・家屋・給水装置）に給水装置工事申込者が
      給水装置工事を施工することに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和    年    月    日

                                    住　所
                                    氏　名                               印